oblouk
CZSKEN
fb
 O NÁS  ISPP PRENCARE uchoLPODPORAuchoP DATA PRENCARE  UŽITEČNÉ INFORMACE  KONTAKT 
• Obecné• Registrační formulář• Přihlášení

PODPORA

TIP: Pro rychlejší přechod mezi položkami formuláře použijte klávesu Tab →| (vlevo od písmene Q)

Vaše základní identifikační údaje
Jméno*
Příjmení*
e-mail*
Mobil
Město*
Váš ošetřující lékař
Jméno*
Příjmení*
Název zdravotnického zařízení
Město*
Identifikace snímače PRENCARE

Poslední čtyři čísla ze sériového čísla Vašeho mobilního snímače Prencare před pomlčkou

*   -

Správně vyplněný formulář odešlete zde

Údaje označené * je nutné vyplnit pro Vaši jednoznačnou identifikaci do systému PRENCARE™
V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů souhlasím se zpracováním a evidencí výše uvedených dat.